الإلقاح المساعد في علاج العقم الذكري Assisted Fertilization in Male Infertility 2

الإمناء داخل المهبل والإمناء داخل عنق الرحم:
Intravaginal and Intracervica Insemination.

وهي الطريقة الأقدم في الإلقاح المساعد.

في هذه الطريقة يتم حقن 1-2مل من سائل المني الطازج أو المبرّد ( بعد إذابته) باستخدام قثطار خاص في المهبل أو في عنق الرحم.

ليس ثمة تحضيرات خاصة بالنسبة للمني المحقون سوى التمييع الذي يحدث عفوياً بعد حفظه لمدة 30 دقيقة في درجة حرارة الغرفة.

لكن هناك بعض الاعتبارات التي يجب مراعاتها , منها تجنب الوصول لجوف الرحم أثناء الحقن لأن الكمية الضئيلة من البروستاغلاندينات الموجودة في سائل المني قد تحدث تقلصات مؤلمة في عضلة الرحم . كما أن حموضة المهبل مؤذية للنطاف لذا يجب منع التماس بينهما وذلك باستخدام قبعة خاصة توضع مباشرة بعد الحقن وتنزع بعد حوالي 6 ساعات ( يمكن أن تنزعها المريضة بنفسها).

وبذلك يتم التغلب على بعض مشاكل العقم مثل العوائق التشريحية في المهبل وعنق الرحم , وبعض الشذوذات عند الرجل مثل القذف الراجع والمبال التحتاني ( والتي تعيق مرور النطاف من الرجل إلى المرأة ) .

عموماً هذه الطريقة قلما تستخدم حالياً واستبدلت بالإمناء داخل الرحم (IUI) الذي أثبت فعالية أكبر.

الإمناء داخل الرحم (IUI ) :
Intrauterine Insemination

في هذه الطريقة يستخدم قثطار خاص لحقن 0,2 إلى 0,5مل من عينة النطاف المغسولة (مزالة السائل الحاوي على البروستاغلاندينات) في رحم المريضة خلال فترة ما حول الإباضة.وبذلك نزيد تركيز النطاف المتحركة في جوف الرحم وبالتالي في نفير فالوب لرفع احتمال حدوث الإلقاح .

في طريقة أخرى معدلة يحقن 4مل من عينة نطاف مغسولة خلال 4 دقائق في جوف الرحم لضمان وصول جيد للنطاف المتحركة إلى مخاطية نفير فالوب. والبعض يتحدث عن تكرار الحقن السابق مرتين إما ليومين متتالين أو مرة قبل الإباضة ومرة بعدها.

لكن يجب أن يوجد على الاقل 5 لى 40 مليون نطفة متحركة في سائل القذف لكي يكون هذا الاجراء يستحق المحاولة.

تم حديثاً تطوير تقنيات متعلقة بتجهيز النطاف ومراقبة تطور نفير فالوب مما رفع من كفاءة هذه الطريقة.( عمليا تحضير النطاف ل IUI واختيارها غالبا ما يتم بطريقة ال swim up حيث تختار النطاف السابحة الأسرع ) .قد تسبب عملية الحقن نوعا من الإزعاج للانثى

ولكن الدراسات المقارنة بينها وبين IVF (الإلقاح في الزجاج) كانت نتائجها لصالح IVF لدى من تلقوا IUI لمرة واحدة أما في حالة تكرار IUI ( 3 أو 4مرات) فيعتبر منافساً جيداً لـ IVF 0لذا غالباً ما يقترح على المريض الإمناء داخل الرحم IUI كسلسلة من المعالجات وليس لمرة واحدة.بالإضافة لكون هذه الطريقة غير فعالة في حالات العقم المناعي.

من محاسن الإمناء داخل الرحم أنه يتم بسهولة ولا يحتاج لأجهزة ومخابر معقدة , أما بالنسبة لاختلاطاته فهي قليلة :

· سجلت حالات نادرة من الخمج بعده ( الداء الحوضي الالتهابي والتهاب بطانة الرحم )

· حالات من حس الانزعاج أسفل البطن ولكن هذا الانزعاج قد يحدث بشكل عادي خلال الإباضة.

· كما لوحظت حالات تشكل أضداد للنطاف المحقونة ولكن عند مقارنتها بفرصة تشكل هذه الأضداد عند المرضى غير المعالجين نجد أنها متقاربة لذا فليس لها أهمية سريرية عملياً.

الإمناء داخل نفير فالوب

Intratubal Insemination

من المعروف أن عنق الرحم يخدم كمستودع للنطاف في حالة الإلقاح وهذا ما استفادت منه طريقة الإمناء داخل العنق وكذلك داخل الرحم (لأن هناك نسبة من النطاف عند الحقن في جوف الرحم تعود للعنق).

لاحقاً وجد مكان آخر يخدم كمستودع هو برزخ نفير فالوب , فكانت هذه الطريقة التي تعتمد على الحقن في البرزخ أو في مكان بعده هو الانبورة في نفير فالوب حيث يحدث الالقاح بشكل طبيعي.

في الحقيقة لم تثبت هذه الطريقة فعالية جيدة عند مقارنتها بالإمناء داخل الرحم IUI.

الإمناء المباشر داخل الصفاق:

Direct intraperitoneal insemination

يتم بزل الرتج المهبلي الخلفي بإبرة خاصة وحقن 0,2 – 2 مل من محلول نطاف ( مجهز سلفاً) ضمنه ( أي عملياً الحقن ضمن جوف الصفاق) ثم تتحرك هذه النطاف بالاعتماد على حركة الأهداب في مخاطية القمع البطني للبوق لتدخل إلى نفير فالوب وبالتالي تجاوز المشاكل المتعلقة بما يعيق حركة النطاف في عنق الرحم وبرزخ نفير فالوب .

تقترح هذه الطريقة حالياً كبديل لطريقة نقل أعراس النطاف إلى داخل نفير فالوب (GIFT) والتي هي مكلفة وجارحة أكثر.

من محاسنها أنها لا تسبب مطلقاً أضداد للنطاف .

ولكنها لم تسجل نسب نجاح أفضل من الإمناء داخل الرحم IUI.

الإمناء داخل الجريب

Intra follicular insemination

في هذه الطريقة يتم جمع عدة كتل من الخلايا البيضية الركمية الناضجة من كل الجريبات المبيضية ماعدا واحد, وذلك بالاعتماد على البزل الموجه بالأمواج فوق الصوتية عبر المهبل. ثم يؤخذ ما تم جمعه ويمزج مع 0,03-0,5 مل من محلول النطاف المجهز مسابقاً, و يحقن الناتج في الجريب السليم الذي تركناه سابقاً خلال نفس البزل الموجه بالأمواج فوق الصوتية.

هذه الطريقة تعتمد على الفرضية بأنه خلال الإمناء داخل الصفاق أو نقل الأعراس إلى نفير فالوب(GIFT) يحدث تمديد لمحلول النطاف أي أنه عملياً يقل تركيز النطاف القادرة على الإلقاح في محيط البيضة.

أما في هذه الطريقة فتملك النطاف وقتاً كافياً لترتبط بالخلية البيضية المحقونة معها قبل حدوث تمزق الجريب وقذفهما إلى النفير.

ولقد دُعمت هذه الطريقة بنظريات حديثة تتحدث عن عوامل في السائل الجريبي مثل البروجستيرون قد تحرض فعالية الجسيم الطرفي للنطفة.

تعتبر هذه الطريقة حديثة نسبياً لذا ليس هناك معلومات محددة حول فعاليتها ومضاعفاتها على المدى البعيد.

الإلقاح في الزجاج IVF :

In Vitro Fertilization

هذه الطريقة تم تطويرها في أوائل السبعينات من القرن الماضي لمعالجة حالات العقم الناتجة عن بوق مسدود أو مصاب لدى الانثى الشريكة , وفي عام 1978 ولد Louise Brown في المملكة المتحدة UK كأول طفل جاء بطريقة ال IVF .

إن ما يميز الإلقاح في الزجاج عن باقي أشكال الإلقاح المساعد هو كون عملية الإلقاح تتم خارج الجسم في وسط صنعي مجهز لهذا الغرض.

تؤخذ خلية بيضية أو أكثر من الجريبات المبيضية بفترة ما حول الإباضة وتجمع في الوسط المجهز مع نطاف متحركة تم سلفاً تجهيزها وعزلها عن باقي مكونات السائل المنوي وعن النطاف غير المتحركة وعن الخلايا غير المنوية فيه.

تجمع الخلايا البيضية إما عبر تنظير البطن أو عبر بزل جريبات المبيض الموجه بالأمواج فوق الصوتية وهنا تستخدم إبرة جوفاء موصولة إلى مضخة آلية لرشف المحتويات و تحت المجهر تعزل كتل الخلايا البيضية الركمية عن باقي محتويات السائل الذي تم رشفه ثم تجمع مع النطاف المتحركة.

يمكن أن يحدث اختراق ناجح لإحدى النطاف للخلية البيضية بعد 15-18 ساعة من وضعها في الوسط المشترك ويستدل على ذلك من كشف نواتين (أو سليفتين نوويتين) في بلاسما الخلية البيضية.

بعدها تنقل هذه الخلية سليفة المنواة pronucleate أو المضغة الباكرة أو المضغة الأرومية الكيسية blastocyst embryo إلى جوف رحم المرأة المريضة.

سبب هذا الاختلاف حول ما يجب نقله :

من جهة أظهر التقييم الشكلي للخلية سليفة المنواة فرصاً محددة ( ليست عالية) لحدوث التعشيش لاحقاً, ومن جهة أخرى فإن التقنيات المتوفرة حالياً لنقل المضغات سواء الباكرة أو الأرومية الكيسية لا تحقق نسبة نجاح عالية.

عمليا يتم استعمال 3 الى 4 مضغات في كل مرة والبقية يمكن حفظها بالتجميد في سائل ازوتيCryopreservation من أجل استخدام لاحق.

وعادة يجرى اختبار الحمل بعد 11 يوم من عملية نقل المضغات السابقة.

مما سبق نستنتج أن الإلقاح في الزجاج يسمح بتجاوز نفير فالوب وبالتالي فالاستطباب الأساسي لهذه الطريقة هو حالات العقم البوقي.

تترافق عملية جمع الخلايا البيضية في المراحل الأولى مع التحريض الهرموني للمبايض بهدف رفع عدد الجريبات الناضجة المتوفرة كما أن هذا التحريض الخارجي قد يتغلب على بعض شذوذات تطور الجريبات عند المرضى مقارنة بحالة النضج الطبيعي لهذه الجريبات دون تدخل خارجي.

لكن طريقة الإلقاح في الزجاج لم تحقق النجاح المطلوب في حالات العقم الذكري, فقد استخدمت في أسباب عديدة للعقم الذكري مثل مشاكل القذف لدى المرضى السكريين ومرضى القذف الراجع و انسداد الاسهر حيث عزلت النطاف المتحركة من الخصى و البربخ و الأسهر و لم تحقق نجاحات تذكر.

وسجل بعض النجاح لدى مرضى سبق وأن تلقوا معالجة شعاعية أو كيماوية بسبب أورام خبيثة حيث أخذت نطافهم وحفظت مبردة (ثم تذاب عند استعمالها).

رغم ما سبق فقد استخدم الإلقاح في الزجاج على نطاق واسع في حالات العقم الذكري بسبب غياب البديل المناسب.حتى تم تطوير تقنية حقن النطاف داخل البلاسما الخلوية (ICSI).

لابد من الإشارة لكون الإلقاح في الزجاج مازال يحقق نجاحاً ممتازاً في حالات العقم الذكري المناعي . حيث توجد أضداد تقوم بمنع وصول النطاف إلى مكان الإلقاح في نفير فالوب أكثر من كونها تؤثر على النطاف بحد ذاتها.

إن تراكيز الأجسام الضدية في السائل المنوي والتي غالباً ما ترتبط بغشاء النطفة على ما يبدو تتناسب عكساً مع نسب حدوث الإلقاح في IVF

لم تظهر الأجسام الضدية في دم المريض (تقاس بتفاعل تراص مناعي) أي علاقة بفرص الإلقاح في IVF .

إن الجمع المباشر للمني في وعاء يحوي سلفاً 5 مل من وسط زرع خاص قد يكون مفيداً لرفع فرص النجاح لأن ذلك يسمح بتمديد الأجسام الضدية مباشرة بعد القذف.

كما قدمIVF في معظم حالات العقم المناعي سواء المتواسط ب ig(A) أو ig(G) نسب نجاح ممتازة ولكن تبقى ثمة حالات يفشل فيها وهنا نضطر لاستخدام (ICSI) 0

لقد ساعد الإلقاح في الزجاج على فهم وتقييم أفضل لنتائج تحليل السائل المنوي التقليدي لدى هؤلاء المرضى, قبل IVF لم يكن هناك إمكانية لتقييم فرص النجاح بشكل جيد اعتماداً على موجودات تحليل السائل المنوي (التركيز والخواص الحركية والشكلية للنطاف ).

أما في IVFفتتوافق موجودات هذا التحليل مع معدلات حدوث الإلقاح ولكن من جهة أخرى تبقى هناك مشاكل متعلقة بالاختلاف في الطرق المستعملة في مراكز التحليل المختلفة وغياب أجهزة تحكم عالية الدقة بمراحل التحليل (رغم محاولة وضع إجراءات قياسية معتمدة عالمياً لهذا التحليل) 0

أجريت دراسات عديدة حول هذه النقطة وكانت النتيجة كما يلي:

يمكن توقع قلة فرصة حدوث الإلقاح اعتماداً على نتائج تحليل السائل المنوي في 77% من الحالات وبارتفاع فرصة حدوثه في 95% من الحالات. إذاً يمكن توقع إلقاح ناجح في IVF اعتماداً على موجودات تحليل السائل المنوي أكثر من توقع عدم حدوثه.

» الإلقاح المساعد في علاج العقم الذكري Assisted Fertilization in Male Infertility